Выплаты по страховке жизни, если включен только несчастный случай

Очень часто встречается ситуация, когда страховая компания отказывает в выплате по факту смерти или инвалидности на том основании, что риск заболевания вообще отсутствует в страховке жизни. Почему так происходит?

В требованиях банка для кредита и в  договоре страхования прописаны общие слова, что страхуется жизнь и здоровье. Но существуют разные причины, по которым этот вред происходит. Их можно условно разделить на 2 группы:

1 группа: смерть или инвалидность по внутренним причинам, то есть болезни (онкология, инсульт и пр.)

2 групп: смерть или инвалидность по внешним причинам, то есть с человеком произошел несчастный случай (ДТП, дом взорвался, утонул, самолет разбился и т.п.).

По статистике наиболее распространенное событие - это именно заболевание (особенно сердечно-сосудистые). Но при оформлении полиса ипотечного страхования зачастую звучат просьбы, что мне бы "сделать страховку ипотеки дешевле для Сбербанка". И в этом случае компания и оформляет полис подешевле - оставляет только риск смерти или инвалидности в результате внешнего воздействия. Иногда страхователю предлагают усеченную страховку жизни в случае, если он при заполнении медицинской анкеты указывает наличие проблем со здоровьем. Тариф на страхование жизни для ипотеки также в этом случае гораздо ниже. Зачастую клиент вообще ни о чем не подозревает, а выясняется все только, когда ему отказали в выплате.

С учетом того, что ипотека берется на очень большую сумму, и выплата очень бы пригодились при страховом случае, то возникает вопрос что делать? Имеет ли смысл подавать в суд на действия страховой компании?

К сожалению, анализ судебной практики показывает, что в 95% случаев судьи признают такой отказ в выплате законным. Хотя бывают и обратные примеры (особенно в маленьких городках, но, если компания внимательна, то подает апелляцию, которую скорее всего выиграет).

Обращаем ваше внимание, что случаи отказа в выплате по причине сообщения недостоверных сведений о состоянии здоровья при оформлении полиса страхования жизни при кредитовании разбираются в другой статье.

Ниже мы приводим несколько примеров реальных решений суда по подобным случаям. Вы можете найти наиболее подходящий к вашей ситуации. Содержание:

  1. Установлена инвалидность 1 группы по общему заболеванию, но страховая компания ничего не выплатила, так как в полисе нет риска болезни.
  2. Застрахованный умер от инфаркта, но компания отказала в возмещении, так как полис включал только риск несчастного случая.
  3. Поставлена инвалидность из-за онкологии, но компания отказала в выплате, так как этот риск не застрахован.
  4. Присвоена инвалидность 2 группы из-за постинсультного состояния здоровья. Страховая компания случай не признала, т.к. это не относится к застрахованному событию - инвалидность из-за несчастного случая.

Решение суда №1. Страховая отказала в выплате по ипотечному страхованию, т.к. получена инвалидность из-за заболевания, а не несчастного случая

Спор между «Ресо-гарантией» и застрахованным лицом (решение от 4 июля 2017 г., дело № 2-273/2017, Кировская обл.)

Позиция истца. Застрахованный взял ипотечный кредит в банке «ВТБ-24» для покупки квартиры. Согласно кредитного договора заемщик оформил полис страхования ипотеки в компании «ВТБ-24». Этот полис в том числе включал риски, связанные с причинением вреда жизни и здоровью. В период действия договора страхования заемщику было впервые установлена инвалидность 1 группы по общему заболеванию. Он обратился в свою страховую компанию с заявлением о страховом случае и всеми документами, но «Ресо-гарантия» отказала в выплате страхового возмещения. По мнению гражданина данный отказ незаконный, противоречит условиям договора, поэтому обратился в суд.

Просит суд:

  • признать нарушением прав потребителей пункт п. 3.2.2.2 договора о комплексном ипотечном страховании незаконным в части, исключающей возможность наступления страхового случая - установление инвалидности I или II группы - в результате болезни.
  • признать событие страховым случаем и выплатить возмещение.

Позиция ответчика. «Ресо-Гарантия» иск не признала. В качестве доводов суду были предоставлены следующие:

  1. При заключении договора страхования заемщику были объяснены положения договора страхования, в том числе события, которые признаются страховыми случаями. Страхователь согласился на эти условия, что подтверждает наличие его подписи на договоре.
  2. Согласно Правил ипотечного страхования «Ресо-Гарантия» перечень конкретных страховых случаев определяется в договоре страхования или полисе. При этом данный перечень может включать как все события из Правил, так и только некоторые из них.
  3. В случае с данным заемщиком в тексте договора были указаны только следующие риски: смерть из-за несчастного случая и/или болезней; инвалидность 1 или 2 группы только в результате несчастного случая; временная утрата трудоспособности из-за несчастного случая. Следовательно, страховое событие не наступило, поскольку риск «инвалидность в результате заболевания» не был включен в договор.

Мнение суда. Суд исследовал материалы дела и решил, что не может согласиться с доводами истца о том, что установление инвалидности из-за заболевания надо признать страховым случаем. Причина – данное событие не предусмотрено договором страхования. Истец подписал договор, следовательно, был согласен с его условиями. При принятии решения суд ссылается на:

  • В пункте 1 статьи 934 ГК РФ и пункт 2 статьи 9 ФЗ «Об организации страхового дела Российской Федерации» сказано: «основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление «предусмотренного в договоре события ( страхового случая)». В договоре страхования четко указано, что страховым случаем является наступление нетрудоспособности в результате несчастного случая, а не болезни. Тот факт, что истец считает, что оформил полис личного страхования интересов, связанных с причинением вреда здоровью, то есть страхование от несчастных случаев и болезней, поэтому не имеет значение - по какой причине наступила инвалидность, - не является обоснованным.
  • В п. 2. ст.4 ФЗ «Об организации страхового дела» сказано: «объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни». Из этого следует, что страховые случаи определяются в договоре страхования , а причиной вреда здоровью или несчастный случай или болезнь. А в Правилах «Ресо-гарантии» как раз предусмотрены альтернативные причины - или болезнь или несчастный случай, или то и другое.
  • Материалами дела установлено, что инвалидность поставлена по причине заболевания, а не несчастного случая. Факт несчастного случая, как «повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма» у застрахованного в результате внешнего воздействия, идентифицируемого по месту и времени возникновения, не доказан. Из всего вышесказанного следует, что данный договора страхования полностью соответствует нормам закона и не ущемляет права потребителей.
  • Таким образом, суд полностью отказал в удовлетворении требования истца.

Решение суда №2. Выплата по страхованию жизни в случае смерти из-за инфаркта (сердечно-сосудистого заболевания), т.к. в полис включен только несчастный случай 

Спор между родственником умершего и СК «АК Барс Страхование» (от 15.06.2017, дело № 2-171/2017, Кайбицкий районный суд) 

Суть спора. Страхователь взял ипотеку в банке «АК Барс Банк» и оформил полис ипотечного страхования в компании «АК Барс Страхование», который покрывал ущерб имуществу, жизни и здоровью. Заемщик умер (причина: инфаркт миокарда). Страховая компания отказала в выплате, т.к. смерть наступила не в результате несчастного случая (риск по договору), а заболевания. Сначала решение было принято в пользу жены умершего, но после апелляции была признана правота страховой компании. 

Часть 1, в которой жена выигрывает суд 

Позиция истца. Просит признать отказ в выплате незаконным и взыскать со страховой компании 948113,94 руб.

Позиция ответчика. Возражает с требованиями истца, указывает что смерть в результате заболевания (инфаркт) не является результатом несчастного случая и не относится к застрахованным рискам. 

Мнение суда: 

  • Согласно договору страхования застрахованными являются два лица, а не одно. Общая страховая сумма составляет 948113,94 руб., при этом страховая сумма по умершему лицу только 474056, 97 руб. 
  • В «Правилах ипотечного страхования» страховщика сказано, что «смерть - прекращение физиологических функций организма, поддерживающих его жизнедеятельность». «Под смертью в результате болезни понимается смерть Застрахованного в результате внезапно возникшего заболевания». 
  • Страховая компания не предоставила доказательств того, что может не осуществлять выплату согласно ГК РФ.
  • Суд постановил признать отказ в выплате незаконным. Выплатить супруге умершего 474056,97 руб. 

Честно говоря, нам кажется, что решение суда очень странное, нет связи с темой иска и не содержит никаких ссылок на законодательство по существу спора (а именно, что инфаркт не является несчастным случаем). Естественно, страховая компания подала апелляцию на данное решение суда. 

Часть 2, в которое страховая компания выигрывает суд 

«АК Барс Страхование» просит апелляционный суд отменить решение первого суда из-за незаконности и необоснованности. А именно: согласно условиями полиса страхуется жизнь и здоровье заемщика по рискам «смерть в результате несчастного случая» и «установление инвалидности 1 или 2 группы, наступившей в результате несчастного случая». Смерть из-за заболевания не относится к событиям, при наступлении которых нужно платить. Суд принял решение отменить предыдущее по следующим основаниям: 

  • Условия, на которых оформляется договор страхования, могут быть определены в соответствующих правилах страхования (ГК РФ). Они обязательны для страхователя, если в тексте полиса или договора прямо указано на их применение. Это удостоверяется подписью. 
  • Предыдущий суд принимал решение в пользу истца основываясь на том, что страховая компания не воспользовалась правом на выяснения состояния здоровья. Но такой вывод суда не является обоснованными и правильными.
  • Согласно условиям полиса заемщик был застрахован по риску «смерть застрахованного лица в результате несчастного случая», «установление инвалидности 1 или 2 группы, наступившей в результате несчастного случая». 
  • Согласно справке смертью является инфаркт (заболевание).
  • В определении Правил ипотечного страхования сказано, что несчастный случай – внезапное кратковременное внешнее событие, повлекшее за собой телесное повреждение или иное нарушение внутренних и внешних функций организма, или смерть застрахованного, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций и произошедшее в период действия договора страхования независимо от воли застрахованного. У компании возникает обязанность по выплате только в случае смерти в результате несчастного случая. Смерть по иным причинам рассматриваться в качестве страхового случая не может. 
  • Оснований для выплаты у страховщика не было. Следовательно, предыдущее решение суда нужно отменить.  

Решение суда № 3. Установлена инвалидность из-за рака крови (онкология), а полис страхования жизни по ипотеке не включает риск заболевания,  а только несчастного случая

Спор между страхователем и СК «Пари» (от 01.06.2017, дело №2-3615/2017, г. Уфа) 

Суть спора. Заемщик оформил ипотечный кредит в банке «ВТБ-24», в том числе полис ипотечного страхования. В период действия договора страхования заемщику был поставлен диагноз острый лейкоз, на основании которому присвоена I группа инвалидности. Он обратился в свою страховую компанию за выплатой. Но в итоге никакого ответа не получил. Отказ дан в связи с тем, что по полису был застрахован риск постоянной утраты трудоспособности, наступившей только в результате несчастного случая. 

Позиция истца. Считает, что страховщик согласно договору должен осуществить выплату, если утрата трудоспособности или смерти произошла в период действия договора страхования в размере 100% страховой суммы. Компания умышленно задерживает выплату возмещения. 

Позиция ответчика. Просит отказать в иске в связи с тем, что риск утраты трудоспособности в результате именно заболевания не был застрахован. 

Позиция суда. 

  • По условиям договора страховым случаем по страхованию жизни и трудоспособности признается установление инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая.Данная услуга (не включающая риск заболевания) была согласована сторонами. 
  •  Под «несчастным случаем» понимается любое телесное повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма в результате любого внешнего воздействия, идентифицируемого по месту и времени возникновения и не зависящего от воли лица. 
  • Согласно медицинских документов в качестве причины инвалидности указано общее заболевание. Факт несчастного случая и установления в связи с ним инвалидности не установлен. 
  • Таким образом, событие - установление инвалидности по общему заболеванию не содержит признаков несчастного случая и не может считаться страховым случаем. 
  • Страхователь при заключении договора страхования не был ограничен в был вправе выбрать иной вариант страхования , на иных условиях. В иске отказано полностью.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение суда №4. Отказ по страховке жизни в случае инвалидности по болезни, т.к. был застрахован только несчастный случай (последствия инсульта) 

Спор между застрахованной и «ВТБ Страхование» (от 28.02.2017, дело № 2-3/2017, г. Магнитогорск) 

Суть спора. Женщина взяла ипотечный кредит. Выполнила свои обязательства по страхованию жизни и здоровья. В период действия договора ей установили 2 группу инвалидности по заболеванию. Но компания в выплате отказала, т.к. заболевание не является несчастным случаем (в полисе был застрахован только один риск несчастный случай). К тому же при заполнении медицинской анкеты не указала о наличии сердечно-сосудистых болезней. 

Позиция истца. Страховая компания нарушает законодательство. 

Просит: 

  1. Взыскать страховое возмещение 5479658 руб. 
  2. Убытки 435 000 руб. 
  3. Штраф 217500 руб. 
  4. Моральный вред 50000 руб. 
  5. Расходы по оплате услуг представителя 30000 руб. 

Позиция ответчика. Требования не признает. В договоре страхования предусмотрено, что инвалидность в результате болезни не является застрахованным риском. 

Позиция суда. В иске отказать полностью. Обоснование: 

  • Согласно п. 3.2.2.2 договора ипотечного страхования, страховым случаем по страхованию жизни является, в том числе постоянная утрата трудоспособности (установление инвалидности 1 или 2 группы) в результате несчастного случая. 
  • В контексте данного договора под «постоянной утратой трудоспособности» понимается состояние полной, постоянной и необратимой утраты трудоспособности в результате несчастного случая, установление 1 или 2 группы инвалидности. 
  • В тексте дано понятие «несчастного случая» и «болезни». "Несчастный случай» - необычное, внезапное, непредвиденное событие, являющееся результатом внешнего, внезапного, насильственного воздействия …" "Болезнь" - установленный медицинским учреждением диагноз … впервые диагностированный врачом после вступления договора страхования в силу, либо обострение в период действия договора страхования хронического заболевания, заявленного застрахованным в заявлении на страхование, и принятого на страхование, если такое отклонение состояния здоровья или обострения заболевания повлекли смерть или инвалидность". 
  • 2 группа инвалидности установлена в результате заболевания дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (постинсультного, сосудистого). Выраженный атактический синдром. Умеренные экстрапирамидные нарушения. Выраженные нарушения передвижения. 
  • Из буквального толкований условий договора следует, что страховым случаем является не любая утрата трудоспособности застрахованного, а только та, которая наступила в результате несчастного случая. 
  • Установление инвалидности 2 группы по общему заболеванию не может расцениваться как страховой случай. В связи с чем оснований для взыскания страхового возмещения не имеется. 

Следующая статья

Страховка жилья при ипотеке в Сбербанке

Продление страхования жизни при ипотеке в Сбербанке

Центр ипотечного страхования

Адрес С.-Петербург
Телефон 8 (812) 920-11-81
E-mail info@insure-pro.ru
Режим работы Пн.-Пт. 10.00-18.00
Доставка Пн.-Пт. 09.00-21.00

Отделение в Москве

Адрес Москва
Телефон 8 (495) 409-91-64
E-mail info@insure-pro.ru

Отделение в Нижнем Новгороде

Адрес Н.Новгород
Телефон +7 (910) 395-43-42
E-mail info@insure-pro.ru

Социальные сети